Нещодавно правління все ж зробило перші кроки на шляху до прийняття медичної реформи. От тільки не все так гладко, як здається.
Депутати Верховної Ради після тривалого розгляду, критики та великої піар-компанії у жовтні таки ухвалили медичну реформу. Після її прийняття одні стверджують, що це стане одним із чинників подальшого вимирання нації, інші – навпаки: мовляв, з реалізацією медичної реформи, послуги лікарів стануть якіснішими та зникне корупційна складова.
То за що ж насправді проголосували народні депутати? Із цим запитанням «Вголос» звернувся як до критиків, так і до прихильників медичної реформи. А саме – до керівника напрямку охорони здоров’я «Реанімаційного Пакету Реформ», кандидата медичних наук Олександра Рябчанки, виконавчого директора організації «Пацієнти України» Ольги Стефанишин, народного депутата України Михайла Головка та правозахисниці Ганни Свириденко.
Що ж, на вашу думку, основне у цій медичній реформі?
Олександр Рябчанка:
Перше – це перейти до державних фінансових гарантій. Тобто держава платить за те, на що у неї є гроші. Якщо у держави немає коштів, тоді вона не обіцяє того, що не може виконати. Друге – це перейти від бюджетного утримання закладів охорони здоров’я до закупівлі у цих закладів послуг у рамках гарантованого пакету медичних послуг. Де закупляти ці послуги – визначатиме пацієнт. Це і є принцип «гроші ходять за пацієнтом».
Як це на практиці виглядатиме?
Ольга Стефанишина:
Реформа скасовує «совкову» прив’язку до прописки. Пацієнт може вільно обирати собі лікаря і лікарню.
У який спосіб цю реформу впроваджуватимуть?
Олександр Рябчанка:
Впровадження цієї реформи заплановано на три роки, оскільки зараз неможливо визначити для пацієнтів пакет гарантованих послуг. По-перше, потрібно знати, скільки у нас є грошей. По-друге, варто розрахувати вартість медичної послуги. Тут є проблема, бо на цей момент вартість у різних регіонах дуже сильно відрізняється.
У 2018 році процес реформ розпочнеться з первинної медичної допомоги. Цей етап найпростіший, оскільки держава розрахувала, що вартість надання первинної медичної допомоги коштуватиме 375 грн на рік. Нагадаю, минулого і позаминулого року вартість «первинки» була трохи більше, ніж 200 гривень. Первинна медична допомога передбачає надання консультації, проведення діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (під час вагітності) станів, здійснення профілактики, направлення відповідно до медичних показань пацієнта, який не потребує екстреної медичної допомоги, для надання йому спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги, надання невідкладної медичної допомоги в разі гострого розладу фізичного чи психічного здоров’я пацієнта, який не потребує екстреної, спеціалізованої або високоспеціалізованої медичної допомоги.
І як це виглядатиме на практиці?
Олександр Рябчанка:
На практиці пацієнт і лікар укладає декларацію, яку лікар чи медсестра вносять у єдиний реєстр пацієнтів. Тоді цей пацієнт є у базі – і держава може на нього виділяти гроші. За 2018-2019 роки держава аналізує інформацію та розраховує вартість спеціалізованої медицини. У кінці 2019-го Кабмін, маючи дані про реальну кількість пацієнтів, розрахує гарантований пакет медичних послуг. Уряд його подає у Верховну Раду, а там або запроваджують гарантований пакет на ці кошти, які є у держави, або ж розширюють і збільшують фінансування медицини. Тобто до 2019 року жодних змін щодо платності чи безплатності послуг не буде. Зміни стосуються лише первинної медицини, решта – вторинна чи третинна медицина – працюватиме, як і працювала.
Чи передбачаються якісь зміни у фінансування медичної сфери?
Олександр Рябчанка:
Наприклад, є дві районні лікарні, які знаходяться у сусідніх районних центрах. Фінансування цих лікарень відбувається в залежності від населення, яке офіційно зареєстроване на тій чи іншій території. І якщо у нас два однакових райони, то вони отримують однакове фінансування з державного бюджету. Але тепер уявімо дуже звичну ситуацію: в одну районну лікарню ходять, як зі свого району, так і з сусіднього, а в іншу не ходять, бо там гірші лікарі. Але ж її фінансування від цього не змінюється! А лікарня не зацікавлена у пацієнтах, бо свої кошти вона і так отримала. А інша натомість обслуговує «чужих» пацієнтів, але додаткових коштів не отримує. А тому зараз впроваджуватимуть методику розрахунку вартості медичної послуги. Її вартість буде універсальною по всій Україні.
Також замість виділення субвенцій на медичну галузь місцевим органам влади, створиться Національна служба здоров’я. Її функція полягатиме в укладанні контрактів з надавачами медичних послуг, тобто з медичними закладами, на основі реально зробленої ними роботи. Друга її функція – контроль за дотриманням цих контрактів. Третя – планування фінансування на декілька років вперед.
Ольга Стефанишина:
Передбачається також, що фінансування медицини зросте до 5% ВВП. У бюджеті 2018 року вже закладено збільшення фінансування медицини на 16%.
А як щодо платних та безплатних медичних послуг?
Ольга Стефанишина:
Безоплатними для пацієнта будуть усі послуги, що входять до програми медичних гарантій. Це, зокрема, первинна допомога, екстрена допомога (у т.ч. в стаціонарі), спеціалізована та стаціонарна допомога за спрямуванням сімейного лікаря (включно з аналізами та дослідженнями), пологи, медична реабілітація, паліативна допомога. Детальний перелік послуг, які оплачує держава, буде щорічно затверджуватись Кабінетом Міністрів. На первинній ланці вже є оприлюднений гарантований пакет медичних послуг.
На жаль, правками із законопроекту було вилучено співоплати. І це було дуже популістичним рішенням. З усіх спірних питань законопроекту співоплат депутати боялись, мабуть, найбільше. Надто багато маніпуляцій було побудовано навколо них. А між тим, більшість українців під час соціологічних опитувань висловлювали свою готовність оплачувати певну частину вартості послуги. Між тим, співоплати дозволять охопити лікуванням більшу кількість пацієнтів і допоможуть уникнути черг на лікування на вторинній і третинній ланці.
Пацієнти платитимуть за ті послуги, які не входять до програми медичних гарантій. Тобто, є програма медичних гарантій – список послуг, які на 100% покриває держава. І є так званий негативний список – послуги, які держава оплачувати не буде. На кожен бюджетний рік встановлюватиметься свій негативний список. Перший такий список буде сформовано на 2019 рік (оскільки він стосується вторинної і третинної ланки). Точно не будуть оплачуватись державою не критичні для життя і здоров’я послуги, наприклад, пластична хірургія, а також послуги, які людина отримує без направлення лікаря. Наприклад, якщо лікар призначив пацієнту комп’ютерну томографію – її оплатить держава. Якщо ж пацієнт сам вирішив, що йому треба зробити собі КТ, то він оплачує цю послугу.
Що буде із сільською медициною?
Ольга Стефанишина:
Реформу і законопроект про сільську медицину мають винести на голосування найближчим часом.
А що таке «госпітальні округи»?
Олександр Рябчанка:
Госпітальні округи стосуються радше адміністративно-територіальної реформи – це планування мережі, щоб забезпечити доступність спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги. Тобто органи місцевого самоврядування мають домовитися, як їм розподіляти медичні заклади на округах. Вони утворюються, щоб ніби то забезпечити якість медичної допомоги.
Які шанси, що ця медреформа справді запрацює?
Михайло Головко:
На мій погляд, той закон, який прийняли у Раді, не відстоює інтереси простих українців. Він в принципі суперечить закону України про безкоштовну медицину. Адже у нас де-факто впроваджується платна медицина, яка буде контролюватися не на місцях, а з Києва. Цією реформою створюється такий орган, як «Національна служба здоров’я». На неї виділяється приблизно 13 мільярдів гривень, і саме цей орган напряму розпоряджатиметься бюджетними коштами, які виділяє держава на лікарні відповідно до наданих послуг. І тут виникає питання: якщо, наприклад, є районна лікарня, яка має якесь обладнання, але не може надавати послуги з проведення складних операцій, то, відповідно, уряд на її утримання виділятиме менше коштів. Якщо цього року на медичну галузь виділяли 75 мільярдів гривень, то дотації сягали 35 мільярдів – і ці кошти йшли місцевим радам через державні субвенції. Відповідно, якщо ці кошти заберуть, то виникає питання: а що з медициною на місцях? Я добре знаю, що коштів на медицину місцеві громади не мають, тобто місцеві бюджети не дофінансовуватимуть свої лікарні. А тому лікарні у райцентрах, селищах та малих містечках просто закриватимуться. Куди людям з маленьких містечок і сіл їхати лікуватись?
Ганна Свириденко:
Єдиний позитив від реформи – у суспільстві почалася активна дискусія щодо подальшої долі вітчизняної медицини. Бо всі розуміють – зміни таки потрібні. Конституційні права на безкоштовну медицину давно вже порушені. Технічне оснащення лікарень у більшості випадків викликає жах – починаючи від стану приміщень і закінчуючи наявністю сучасного обладнання для взяття простих аналізів крові.
Але запропонована медреформа, на мою думку, має багато недоліків. Перш за все – нам її, по суті, не презентували. Є доволі куций документ декларативного змісту, за який проголосувала Верховна Рада. Фактично всі правила і механізми реформи будуть прописуватися безпосередньо в Міністерстві охорони здоров’я на рівні підзаконних актів.
Вартість послуг, точний розподіл оплати між пацієнтами та державою, нові госпітальні округи та майбутнє сільської медицини, хто буде кого лікувати по скайпу… Цього всього ми поки достеменно не знаємо.
Однак те, що знаємо, має недобрий вигляд. Наприклад, створюється спеціальний уповноважений орган, який в попередніх редакціях законопроекту називався «Національною службою здоров’я». До речі, в проекті бюджету на наступний рік залишається ця назва. Саме ця структура буде визначати перелік і обсяг медичних послуг, які оплатить держава. Щороку фінансування цього переліку буде прописуватися окремо в держбюджеті. Тобто цей орган буде фактично розпорядником мільярдів бюджетних гривень, а функціонально – дублюватиме міські та обласні департаменти охорони здоров’я. В українських реаліях це означає, що ми створюємо якогось чергового монстра-прокладку з купою корупційних можливостей.
Чи не доведеться українцям платити двічі: раз офіційно, а другий раз – лікарю?
Михайло Головко:
Наголошую, 60% українців зараз живуть за межею бідності. Виникає питання: чи зможуть після 2019 року українці дозволити собі отримувати медичну допомогу? Так, ми розуміємо, медична допомога у лікарнях і так є платною. Людина постійно купує медикаменти під час лікування, дає лікарю чи медперсоналу «подяки». Якщо все ж запровадять платні медичні послуги, тоді виникає питання – а якими будуть тарифи? Чи зможуть усі скористатись допомогою лікаря, особливо малозабезпечена верства населення?
Тому, як на мене, ця реформа, як і пенсійна – знущання над українцями . Адже будь-які платні послуги у медицині суперечать 49 статті Конституції України.
Ганна Свириденко:
Якщо хтось думає, що з прийняттям медичної реформи у нас щезнуть усілякі неофіційні, так би мовити, подяки – то дуже помиляється. Так, лікарям підвищать зарплату. А «сімейним» – суттєво збільшать навантаження. Більшу частину коштів пацієнтів будуть забирати «наверх», а той невеликий відсоток, який отримуватиме лікарня, піде на закупку допоміжних матеріалів, утримання технічного персоналу тощо. Зараз буде дуже цікаво подивитися, які витрати на практиці «повісять» безпосередньо на лікарні. Адже фахові лікарі давно вже звикли отримувати гарні «зарплати» саме за рахунок вдячних пацієнтів. Я не засуджую бажання людей отримувати гідну платню, так і має бути. Однак їм держава зараз не зможе запропонувати такий самий заробіток, але офіційно. У нас переймаються, скільки мільярдів можна «розподілити» за допомогою нової «Національної служби здоров’я». Логічно, що пацієнтів, оперуватиме не Гройсман чи Супрун, а конкретний лікар Іваненко чи Петренко і очевидно, що ці лікарі і надалі братимуть «додаткові» кошти за свою роботу. За кілька років цю систему не змінити, навіть якщо уявити, що у нас всі чиновники від медицини та їх покровителі раптом перестали красти. У нас зараз буде ситуація, коли більш заможні платитимуть двічі, а малозабезпеченим залишиться лише сподіватися на милість держави та лікарів.
У якому діапазоні реально може коливатися ціна на платні медичні послуги?
Ганна Свириденко:
Скажімо, лікування фурункула коштує 7 тисяч, діагностування порушення серцевого ритму у дитини – 65 тисяч. І хоча у МОЗ не опублікували офіційний прайс, не думаю, що він буде суттєво відрізнятись. Лише через рік ми зможемо зрозуміти, що буде із вторинною ланкою медичної допомоги – зараз тільки почнуть вираховувати, скільки вартує видалення апендиксу та скільки зможе заплатити за це держава. У 2018 році реформа почнеться лише на первинній ланці – сімейні лікарі, дільничні терапевти та дільничні педіатри. Будуть призначені тестові райони, де почнуть, власне, вираховувати вартість діагностики та лікування вторинної та третинної ланки. Думаю, нас усіх тоді чекатиме неприємний сюрприз – бо залазити у кишені громадян значно простіше, ніж оплачувати це із вже зібраних з нас з вами податків.
Хочу нагадати – в Україні у кількох областях вже здійснювався пілотний проект медичної реформи, це було ще за часів «Партії регіонів». Гасла були точно такі ж, як зараз – «гроші за пацієнтом», «сімейний лікар – кращий вибір», «самостійний вибір лікарні та лікаря». Чим це обернулось у реальному житті? Педіатрів масово «перевчили» на сімейних лікарів, змішались черги із немовлятами, хворими та туберкульоз колишніми в’язнями, бабусями із високим тиском та підлітками, які проходили медичну комісію. Переформатували поліклініки – спочатку у один район міста йдеш до сімейного лікаря, аналізи їдеш здавати у інший район, потім повертаєшся до сімейного лікаря, а якщо він таки відправив тебе до профільного спеціаліста, то починається справжній квест. Спробуй ще знайти, навіть у великому місті, дитячого кардіолога, нефролога чи навіть хірурга! Окрім хаосу та обурення населення там ніяких позитивних наслідків не було.
Тобто схема «гроші ходять за пацієнтом» – фейк?
Ганна Свириденко:
Це лише гарне гасло. Усі лікарі отримають плюс-мінус рівну кількість пацієнтів. Є якість фізично припустимі норми навантаження на одного фахівця. Якщо зараз сімейні лікарі (вчорашні педіатри, терапевти тощо) почнуть супроводжувати вагітність (уявіть собі – кабінети у такому разі щонайменше треба переоснащувати) і брати пацієнтів із різних районів, змішають вже по всій країні черги немовлят та хворих дорослих… Тоді гроші підуть за пацієнтом у приватну клініку. У кого ж буде можливість фінансова, той просто втече від цього хаосу.
Чи може ця реформа призвести до масово звільнення лікарів?
Михайло Головко:
Може, і призведе. Наші лікарі і так масово їдуть за кордон. От після впровадження цієї реформи, до прикладу, хороший лікар з районного центру, який з якихось причин не набере достатню кількість пацієнтів, вочевидь, поїде шукати кращої долі.
Ганна Свириденко:
Якщо почнуть масово «оптимізувати» медичні заклади – то звичайно. Лікарі теж люди – і їм не дуже хочеться їздити на роботу за 60-80 кілометрів щодня.
І ще момент. Лікарі перестануть бути просто лікарями, а стануть підприємцями. Щоб отримати гроші, які «йдуть» за пацієнтом, сімейний лікар повинен обслуговувати не менше двох тисяч пацієнтів. У МОЗ прогнозують, що в такому випадку середня зарплата лікаря після реформи становитиме 18 тисяч грн. Давайте порахуємо. У році більше 200 робочих днів. Щоб прийняти хоча б по 1 разу 2000 пацієнтів, слід приймати по 10 пацієнтів на день. Це не враховуючи час на заповнення електронних документів, видачу лікарняних листів, спрямувань та іншого. Але навіть отримання цих 18 тисяч гривень – під дуже великим сумнівом, бо наразі ці гроші не закладені в бюджет. Гроші підуть саме на Нацслужбу здоров’я. а як вона їх розподілить – питання відкрите.
А що буде із лікарями, які не наберуть цей мінімум пацієнтів? На що зможуть вони розраховувати? Це удар, перш за все, для лікарів сільської медицини.
Як ви ставитесь до ідеї з «госпітальними округами» ?
Ганна Свириденко:
Сама ідея створення госпітальних округів – непогана. Але у нас на практиці ця «оптимізація» буде виглядати так, що найближча більш-менш оснащена лікарня знаходитиметься за 100-200 кілометрів від села. Знову ж таки – подивіться на досвід тих областей, де вже втілювали при правлінні «Партії регіонів» пілотний проект медичної реформи: там закрили відразу сільські фельдшерські пункти, районні лікарні об’єднували так, що інколи до пологового відділення жінку везли 4 години по бездоріжжю. А зараз пропонують «телемедицину» – уявляю, як сільська 80-річна баба Маня вмикає скайп, аби зв’язатися… З ким? Поки незрозуміло, де сидітимуть ці кіберлікарі та скільки часу чекатимуть на виклики пацієнтів із глибинки.
Що ж ви пропонуєте натомість?
Михайло Головко:
Ми пропонували свої правки під час розгляду законопроекту про медичну реформу. Вони стосувались того, щоб медицина й надалі фінансувалась за рахунок субвенцій місцевим органам з державного бюджету. Як на мене, депутати на місцях краще знають про проблеми у медичних закладах. Звичайно, як ця реформа працюватиме – час покаже. Але я побоююсь, що за цей час ці зміни завдадуть велику шкоду українцям. На жаль, інколи непоправну.
